Quel est votre poids en kilogrammes?
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37.5
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40.5
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43.5
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49.5
50
50.5
51
51.5
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52.5
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53.5
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59
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62.5
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63.5
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64.5
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65.5
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67.5
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70.5
71
71.5
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72.5
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80.5
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82.5
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90.5
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93.5
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96
96.5
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98
98.5
99
99.5
100
100.5
101
101.5
102
102.5
103
103.5
104
104.5
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105.5
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106.5
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107.5
108
108.5
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109.5
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110.5
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111.5
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112.5
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113.5
114
114.5
115
115.5
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116.5
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117.5
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118.5
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119.5
120
120.5
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121.5
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122.5
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123.5
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124.5
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125.5
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126.5
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127.5
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129.5
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130.5
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131.5
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132.5
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133.5
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134.5
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135.5
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136.5
137
137.5
138
138.5
139
139.5
140
140.5
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141.5
142
142.5
143
143.5
144
144.5
145
145.5
146
146.5
147
147.5
148
148.5
149
149.5
150
150.5
kg
Quelle est votre taille en centimètres?
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101
102
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104
105
106
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108
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228
229
230
cm.
Etes-vous...?
Un homme
Une femme
Quel âge avez-vous?
J'ai
7
8
9
10
11
12
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14
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87
88
89
90
95
ans
Actuellement, fumez-vous du tabac?
Oui, je fume tous les jours
Occasionnellement (pas tous les jours)
Non, je suis EX-fumeur
Non, je n'ai jamais été fumeur
Au cours des 7 derniers jours, avez-vous fumé du tabac (même une seule bouffée de cigarette, cigare ou pipe)?
Oui
Non
Vous sentez-vous souvent triste ou déprimé?
Oui
Non
Utilisez-vous ACTUELLEMENT des substituts nicotiniques? (patch, gommes, pastilles, inhalateur)
Oui, tous les jours
Oui, occasionnellement
Non
Utilisez-vous ACTUELLEMENT du Zyban (bupropion)?
Oui, en dose complète (2 pastilles par jour)
Oui, en demi-dose (1 pastille par jour)
Oui, mais pas tous les jours
Non
Utilisez-vous actuellement un AUTRE médicament pour arrêter de fumer, si oui lequel ?
Question pour les ex-fumeurs:
Si vous êtes ex-fumeur, indiquez votre date d'arrêt:
Jour
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
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30
31
Mois
Janvier
Février
Mars
Avril
Mai
Juin
Juillet
Août
Septembre
Octobre
Novembre
Décembre
Année
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
Questions pour les fumeurs:
Combien de cigarettes fumez-vous par jour, en moyenne?
0, je ne fume pas
0.5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
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23
24
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30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
cig./jour
D'habitude, combien de temps après votre réveil fumez-vous votre première cigarette?
0-5 minutes
6-15 minutes
16-30 minutes
31-60 minutes
61-120 minutes
plus de 2 heures
Nous souhaitons vous contacter par e-mail dans un mois, afin d’étudier si les changements dans la consommation de tabac sont associés à des changements dans le poids. Si vous êtes d'accord d'être recontacté, veuillez indiquer votre prénom et votre adresse e-mail:
Prénom:
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