Cuál es su peso en kilogramos?
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51
51.5
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63.5
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89
89.5
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91.5
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92.5
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96
96.5
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97.5
98
98.5
99
99.5
100
100.5
101
101.5
102
102.5
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103.5
104
104.5
105
105.5
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106.5
107
107.5
108
108.5
109
109.5
110
110.5
111
111.5
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112.5
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113.5
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114.5
115
115.5
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116.5
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117.5
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118.5
119
119.5
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120.5
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121.5
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122.5
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123.5
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124.5
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125.5
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126.5
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127.5
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129.5
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136.5
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139.5
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142.5
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144.5
145
145.5
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146.5
147
147.5
148
148.5
149
149.5
150
150.5
kg
Cuál es su talla en centímetros?
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101
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227
228
229
230
cm.
Usted es...?
Hombre
Mujer
Cuál es la talla de su cintura (taille) en centímetros? 40
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146
147
148
149
150
Cuál es talla de caderas (Hanches) en centímetros? 40
41
42
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45
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47
48
49
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98
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100
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147
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149
150
Qué edad tiene usted?
Tengo
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8
9
10
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12
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95
años
Actualmente, fuma usted tabaco?
Si, fumo todos los días
Ocasionalmente (no todos los días)
No, soy un EX-fumador
No, nunca he sido fumador
En el curso de los 7 últimos días, ha fumado usted tabaco (aunque solo sea una calada de cigarrillo, cigarro (puro) o pipa)?
Si
No
Se siente usted muchas veces triste o deprimido?
Si
No
Utiliza Usted ACTUALMENTE sustitutos nicotínicos? (parche, Clicles, pastillas, inhalador)
Si, todos los días
Si, Ocasionalmente
No
Utiliza Usted ACTUALMENTE Zyban (bupropion)?
Si, en dosis completa (2 pastillas por dia)
Si, en semi-dosis (1 pastilla por dia)
Si, no todos los días
No
Utiliza Usted actualmente OTRO medicamento para dejar de fumar, si es así, Cuál?
Preguntas para los ex fumadores:
Si usted es ex fumador, indique su fecha de dejada:
día
01
02
03
04
05
06
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29
30
31
mes
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Setiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
año
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
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1990
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1984
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1982
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1976
1975
1974
1973
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1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
Preguntas para los fumadores:
Cuantos cigarrillos fuma usted por día, de media?
0, no fumo
0.5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
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55
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65
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75
80
85
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95
100
cig./día
De Costumbre, cuánto tiempo después de despertar fuma usted su primer cigarrillo?
0-5 minutos
6-15 minutos
16-30 minutos
31-60 minutos
61-120 minutos
más de 2 horas
Deseamos contactarle por e-mail en un mes, a fin de estudiar si los cambios en la consumición de tabaco están asociados a los cambios de peso. Si está de acuerdo de ser recontactado, quiere indicar su nombre y su dirección e-mail:
Nombre:
Deseamos archivar sus respuestas sobre soporte informático para proceder a los análisis estadísticos de forma anónima. Marque aquí si desea que sus respuéstas no sean archivada. Marque igualmente esta casilla si responde al cuestionario "justo por ver", y no seriamente.
