Questionnaire sur la spiritualité

1. Est ce que vous vous sentez optimiste ?	Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Fortement	Etes-vous sûr(e) de votre réponse ? Tout à fait sûr(e) Assez sûr(e) Pas du tout sûr(e)
2. Etes-vous optimiste en ce qui concerne votre vie ?	Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Fortement	Etes-vous sûr(e) de votre réponse ? Tout à fait sûr(e) Assez sûr(e) Pas du tout sûr(e)
3. Votre optimisme améliore-t-il la qualité de votre vie ?	Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Fortement	Etes-vous sûr(e) de votre réponse ? Tout à fait sûr(e) Assez sûr(e) Pas du tout sûr(e)
4. Etes-vous capable de rester optimiste dans les moments d'incertitude ?	Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Fortement	Etes-vous sûr(e) de votre réponse ? Tout à fait sûr(e) Assez sûr(e) Pas du tout sûr(e)
5. Percevez-vous un sens à la vie, d'une façon générale ?	Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Fortement	Etes-vous sûr(e) de votre réponse ? Tout à fait sûr(e) Assez sûr(e) Pas du tout sûr(e)
6. Le fait de vous occuper des autres donne-t-il un sens à votre vie ?	Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Fortement	Etes-vous sûr(e) de votre réponse ? Tout à fait sûr(e) Assez sûr(e) Pas du tout sûr(e)
7. Est-ce que vous ressentez que votre vie a un but?	Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Fortement	Etes-vous sûr(e) de votre réponse ? Tout à fait sûr(e) Assez sûr(e) Pas du tout sûr(e)
8. Pensez-vous qu'il existe une raison pour que vous soyez présent sur terre ?	Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Fortement	Etes-vous sûr(e) de votre réponse ? Tout à fait sûr(e) Assez sûr(e) Pas du tout sûr(e)
9. Etes-vous capable de vous émerveiller de ce qui vous entoure ? (Nature, art, musique)	Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Fortement	Etes-vous sûr(e) de votre réponse ? Tout à fait sûr(e) Assez sûr(e) Pas du tout sûr(e)
10. Vous sentez-vous spirituellement touché par la beauté ?	Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Fortement	Etes-vous sûr(e) de votre réponse ? Tout à fait sûr(e) Assez sûr(e) Pas du tout sûr(e)
11. Avez-vous des sentiments d'inspiration ou d'excitation dans votre vie ?	Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Fortement	Etes-vous sûr(e) de votre réponse ? Tout à fait sûr(e) Assez sûr(e) Pas du tout sûr(e)
12. Avez-vous un sentiment de reconnaissance quand vous pensez aux choses qui vous font plaisir dans la nature ?	Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Fortement	Etes-vous sûr(e) de votre réponse ? Tout à fait sûr(e) Assez sûr(e) Pas du tout sûr(e)
13. Vous sentez-vous en paix avec vous-même ?	Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Fortement	Etes-vous sûr(e) de votre réponse ? Tout à fait sûr(e) Assez sûr(e) Pas du tout sûr(e)
14. Ressentez-vous une paix intérieure ?	Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Fortement	Etes-vous sûr(e) de votre réponse ? Tout à fait sûr(e) Assez sûr(e) Pas du tout sûr(e)
15. Etes-vous capable de vous sentir paisible quand vous en avez besoin ?	Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Fortement	Etes-vous sûr(e) de votre réponse ? Tout à fait sûr(e) Assez sûr(e) Pas du tout sûr(e)
16. Avez-vous l'impression qu'il existe une harmonie dans votre vie ?	Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Fortement	Etes-vous sûr(e) de votre réponse ? Tout à fait sûr(e) Assez sûr(e) Pas du tout sûr(e)
17. Ressentez-vous une connexion entre votre esprit, votre corps et votre âme ?	Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Fortement	Etes-vous sûr(e) de votre réponse ? Tout à fait sûr(e) Assez sûr(e) Pas du tout sûr(e)
18. Etes-vous satisfait de l'équilibre entre votre esprit, votre corps et votre âme ?	Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Fortement	Etes-vous sûr(e) de votre réponse ? Tout à fait sûr(e) Assez sûr(e) Pas du tout sûr(e)
19. Avez-vous le sentiment que ce que vous vivez est en accord avec ce que vous pensez et ce que vous ressentez ?	Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Fortement	Etes-vous sûr(e) de votre réponse ? Tout à fait sûr(e) Assez sûr(e) Pas du tout sûr(e)
20. Vos convictions personnelles vous aident-elles à créer une cohérence entre ce que vous faites, ce que vous pensez et ce que vous ressentez ?	Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Fortement	Etes-vous sûr(e) de votre réponse ? Tout à fait sûr(e) Assez sûr(e) Pas du tout sûr(e)
21. A quel point ressentez-vous de la force spirituelle intérieure ?	Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Fortement	Etes-vous sûr(e) de votre réponse ? Tout à fait sûr(e) Assez sûr(e) Pas du tout sûr(e)
22. Pouvez-vous trouver de la force spirituelle dans les moments difficiles ?	Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Fortement	Etes-vous sûr(e) de votre réponse ? Tout à fait sûr(e) Assez sûr(e) Pas du tout sûr(e)
23. A quel point cette force spirituelle vous aide-t-elle à mieux vivre ?	Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Fortement	Etes-vous sûr(e) de votre réponse ? Tout à fait sûr(e) Assez sûr(e) Pas du tout sûr(e)
24. Votre force spirituelle vous aide-t-elle à vous sentir heureux dans la vie ?	Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Fortement	Etes-vous sûr(e) de votre réponse ? Tout à fait sûr(e) Assez sûr(e) Pas du tout sûr(e)
25. Le fait de vous connecter à un être spirituel (Dieu, Une puissance supérieure, Une énergie, ou autre) vous aide-t-il à traverser les moments difficiles ?	Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Fortement	Etes-vous sûr(e) de votre réponse ? Tout à fait sûr(e) Assez sûr(e) Pas du tout sûr(e)
26. Le fait de vous connecter à un être spirituel vous aide-t-il à supporter le stress ?	Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Fortement	Etes-vous sûr(e) de votre réponse ? Tout à fait sûr(e) Assez sûr(e) Pas du tout sûr(e)
27. Le fait de vous connecter à un être spirituel vous aide-t-il à comprendre les autres ?	Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Fortement	Etes-vous sûr(e) de votre réponse ? Tout à fait sûr(e) Assez sûr(e) Pas du tout sûr(e)
28. Le fait de vous connecter à un être spirituel vous apporte-il du réconfort ?	Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Fortement	Etes-vous sûr(e) de votre réponse ? Tout à fait sûr(e) Assez sûr(e) Pas du tout sûr(e)
29. Dans quelle mesure la foi contribue-t-elle à votre bien-être ?	Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Fortement	Etes-vous sûr(e) de votre réponse ? Tout à fait sûr(e) Assez sûr(e) Pas du tout sûr(e)
30. Dans quelle mesure la foi vous apporte-elle du réconfort dans votre vie quotidienne ?	Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Fortement	Etes-vous sûr(e) de votre réponse ? Tout à fait sûr(e) Assez sûr(e) Pas du tout sûr(e)
31. Dans quelle mesure la foi vous donne-t-elle de la force dans la vie quotidienne ?	Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Fortement	Etes-vous sûr(e) de votre réponse ? Tout à fait sûr(e) Assez sûr(e) Pas du tout sûr(e)
32. Dans quelle mesure la foi vous aide-t-elle à apprécier la vie ?	Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Fortement	Etes-vous sûr(e) de votre réponse ? Tout à fait sûr(e) Assez sûr(e) Pas du tout sûr(e)
Commentaires

Lisez chaque énoncé et indiquez s'il est vrai ou faux, en ce qui vous concerne :

1. Je trouve parfois difficile de continuer à travailler si on ne m'encourage pas.	Vrai Faux
2. Je sens parfois de la rancoeur quand je ne peux pas faire les choses à ma façon.	Vrai Faux
3. À quelques occasions, il m'est arrivé de renoncer à ce que j'avais entrepris parce que je ne croyais pas avoir les habiletés nécessaires.	Vrai Faux
4. Quelques fois, j'ai eu envie de me rebeller contre des gens qui exercent l'autorité même si je savais qu'ils avaient raison.	Vrai Faux
5. Peu importe la personne qui me parle, j'écoute toujours très bien.	Vrai Faux
6. Il m'est déjà arrivé de profiter de quelqu'un.	Vrai Faux
7. Lorsque je fais une erreur, je suis toujours prêt à l'admettre.	Vrai Faux
8. J'essaie parfois de me venger plutôt que de pardonner et d'oublier.	Vrai Faux
9. Je suis toujours poli même avec les gens désagréables.	Vrai Faux
10. Je n'ai jamais été contrarié lorsque les gens exprimaient des idées très différentes des miennes.	Vrai Faux
11. Il m'est arrivé d'être assez jaloux de la chance des autres.	Vrai Faux
12. Je me sens parfois irrité lorsque des gens me demandent des faveurs.	Vrai Faux
13. Je n'ai jamais dit délibérément quelque chose qui pouvait blesser quelqu'un	Vrai Faux

Voici maintenant quelques questions sur vous-même :

Etes-vous ?	Un homme Une femme
Quel âge avez-vous ?	J'ai 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 95 ans
Dans quel pays habitez-vous ?	France Suisse Belgique Canada (...+ liste) Albania Algeria American Samoa Andorra Angola Anguilla Antarctica Antigua Argentina Armenia Aruba Austria Azerbaijan Bahamas Bahrain Bangladesh Barbados Belarus Belgium Belize Benin Bermuda Bhutan Bolivia Bosnia Botswana Bouvet Island Brazil Brunei Darussalam Bulgaria Burkina Faso Burma Burundi Cambodia Cameroon Cape Verde Cayman Islands Central African Republic Chad Chile China Christmas Island Cocos Islands Colombia Comoros Congo Cook Islands Costa Rica Cote d'Ivoire Croatia Cyprus Czech Republic Denmark Djibouti Dominica Dominican Republic East Timor Ecuador Egypt El Salvador England Equatorial Guinea Eritrea Espana Estonia Ethiopia Falkland Islands Faroe Islands Fiji Finland France French Guiana French Polynesia Gabon Gambia Georgia Germany Ghana Gibraltar Great Britain Greece Greenland Grenada Guadeloupe Guam Guatemala Guinea Guinea-Bissau Guyana Haiti Honduras Hong Kong Hungary Iceland India Indonesia Irak Iran Ireland Israel Italy Jamaica Japan Jordan Kazakhstan Kenya Kiribati Korea (South) Korea, Republic of Kuwait Kyrgyzstan Lao Latvia Lebanon Lesotho Liberia Liechtenstein Lithuania Luxembourg Macau Macedonia Madagascar Malawi Malaysia Maldives Mali Malta Marshall Islands Martinique Mauritania Mauritius Mayotte Mexico Micronesia Moldova Monaco Mongolia Montserrat Morocco Mozambique Myanmar Namibia Nauru Nepal Netherlands Netherlands Antilles New Caledonia New Zealand Nicaragua Niger Nigeria Niue Norfolk Island Northern Ireland Northern Mariana Islands Norway Oman Pakistan Palau Palestine Panama Papua New Guinea Paraguay Peru Philippines Pitcairn Poland Portugal Puerto Rico Qatar Reunion Romania Russia Russian Federation Rwanda Saint Kitts and Nevis Saint Lucia Saint Vincent Samoa (Independent) San Marino Sao Tome and Principe Saudi Arabia Scotland Senegal Seychelles Sierra Leone Singapore Slovakia Slovenia Solomon Islands Somalia South Africa South Korea Spain Sri Lanka St. Helena St. Pierre and Miquelon Suriname Swaziland Sweden Switzerland Taiwan Tajikistan Tanzania Thailand Togo Tokelau Tonga Trinidad Trinidad and Tobago Tunisia Turkey Turkmenistan Turks and Caicos Islands Tuvalu United Kingdom United States Uganda Ukraine United Arab Emirates Uruguay Uzbekistan Vanuatu Venezuela Viet Nam Virgin Islands (British) Virgin Islands (U.S.) Wales Western Sahara Yemen Zambia Zimbabwe
Avez-vous obtenu un  diplôme donnant accès à l'Université? (Baccalauréat en France ou maturité en Suisse ou diplôme de l’enseignement secondaire en Belgique ou diplôme d'études collégiales (DEC) au Canada).	Oui Non
Quelle est votre situation professionnelle?	Agriculteur exploitant Artisan, commerçant, chef d'entreprise Cadre ou profession intellectuelle supérieure Profession intermédiaire Employé Ouvrier Retraité Autres personnes sans activité professionnelle Autres pers sans activ prof
Avez-vous eu un problème de santé grave ?	Oui Non
Si oui, avez-vous cru que votre vie a été menacée par ce problème de santé ?	Oui Non
Comment qualifieriez-vous votre pratique religieuse ?	Pratique religieuse régulière Pratique occasionnelle Pas de pratique, mais sentiment d'appartenance Ni pratique ni sentiment d'appartenance
De quelle affiliation religieuse vous sentiez-vous le plus proche ? Définitions: L'agnosticisme est la doctrine selon laquelle on ne peut pas savoir si Dieu existe. L'athéisme est la doctrine qui nie l'existence de Dieu	Catholique Protestante Juive Islamique Bouddhiste Agnosticisme Athéisme

Voici quelques questions sur votre consommation de tabac et de drogues:

Actuellement, fumez-vous du tabac?	Oui, je fume tous les jours Oui, occasionnellement (PAS tous les jours) Non, je suis un EX-fumeur Non, je n'ai jamais été fumeur
Actuellement, fumez-vous AU MOINS une cigarette par jour ?	Oui Non
Si oui, combien de cigarettes par jour ?	0 0.5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 25 28 29 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 90 100  Cig./jour
Au cours des 2 dernières semaines, avez-vous fumé du tabac, même une seule bouffée de cigarette, pipe, cigare, narguilé, etc ?	Oui Non
Au cours des 12 derniers mois, avez-vous consommé du cannabis ?	Oui Non
Au cours des 12 derniers mois, avez-vous consommé d'autres drogues illicites (héroïne, cocaïne, ecstasy, crack etc…) ?	Oui Non
Avez- vous déjà été traité par de la Méthadone ou du Subutex ?	Oui Non

Voici quelques questions sur votre consommation d'alcool (bière, vin et autres boissons alcoolisées)

Quelle est la fréquence de votre consommation d'alcool ? (Bière, vin, autres alcools)	Jamais Au moins une fois par mois 2 à 4 fois par mois 2 à 3 fois par semaine Au moins 4 fois par semaine
Combien de verres contenant de l'alcool consommez-vous un jour typique où vous buvez ?	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ou plusverres/jour
Avec quelle fréquence buvez-vous six verres ou davantage lors d'une occasion particulière ?	Jamais Moins d'une fois par mois Une fois par mois Une fois par semaine Tous les jours ou presque
Au cours de l'année écoulée, combien de fois avez-vous constaté que vous n'étiez plus capable de vous arrêter de boire une fois que vous aviez commencé ?	Jamais Moins d'une fois par mois Une fois par mois Une fois par semaine Tous les jours ou presque
Au cours de l'année écoulée, combien de fois votre consommation d'alcool vous a-t-elle empêché de faire ce qui était normalement attendu de vous ?	Jamais Moins d'une fois par mois Une fois par mois Une fois par semaine Tous les jours ou presque
Au cours de l'année écoulée, combien de fois avez-vous eu besoin d'un premier verre pour pouvoir démarrer après avoir beaucoup bu la veille ?	Jamais Moins d'une fois par mois Une fois par mois Une fois par semaine Tous les jours ou presque
Au cours de l'année écoulée, combien de fois avez-vous eu un sentiment de culpabilité ou de remords après avoir bu ?	Jamais Moins d'une fois par mois Une fois par mois Une fois par semaine Tous les jours ou presque
Au cours de l'année écoulée, combien de fois avez-vous été incapable de vous rappeler ce qui s'était passé la soirée précédente parce que vous aviez bu ?	Jamais Moins d'une fois par mois Une fois par mois Une fois par semaine Tous les jours ou presque
Avez-vous été blessé ou quelqu'un d'autre a-t-il été blessé parce que vous aviez bu ?	Non Oui, mais pas au cours de l'année écoulée Oui, au cours de l'année
Un parent, un ami, un médecin ou un autre soignant s'est-il inquiété de votre consommation d'alcool ou a-t-il suggéré que vous la réduisez ?	Non Oui, mais pas au cours de l'année écoulée Oui, au cours de l'année
Est-ce que vous avez eu un problème avec l'alcool dans les années passées ?	Oui Non
Est-ce que vous faites partie d'un groupe d'entraide pour les problèmes avec l'alcool ?	Oui Non
Si oui, lequel ?	Alcooliques anonymes Croix d'or Croix Bleue Vie Libre Autre Autre : précisez :
Nous souhaitons vous contacter dans 2 semaines, afin de vous demander de répondre de nouveau à ce questionnaire, dans le but de tester la stabilité de vos réponses. Si vous souhaitez participer, veuillez indiquer votre prénom ou pseudo et votre adresse e-mail. Ces informations seront utilisées exclusivement pour cette enquête et ne seront transmises à personne. Pour préserver l'anonymat, utiliser éventuellement une adresse e-mail qui ne comporte pas votre nom ni celui de votre employeur.	Prénom ou pseudo : E-mail :
Utilisation de vos réponses: Nous souhaitons archiver vos réponses sous format électronique. Nous les utiliserons sous forme anonyme pour des analyses statistiques (prénoms, pseudos et e-mails seront effacés avant l'analyse). Veuillez cliquer cette case si vous NE souhaitez PAS que vos réponses soient archivées:	Je NE veux PAS que mes réponses soient archivées:

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Auteurs de ce projet de recherche:
Dr Olfa Mandhouj (INSERM U699), France;
Dr Henri-Jean Aubin (Hôpital Paul Brousse, Villejuif et INSERM U699), France;
Jean-François Etter, Faculté de Médecine, Université de Genève, Suisse;
Delphine Courvoisier, Service d'épidémiologie clinique, Hôpitaux Universitaires de Genève.
[Document créé le 18.11.2009 - WHOQOL SRPB]