Consigli personalizzati per smettere di fumare - Questionario


Voglia indicare i suoi dati personali che ci permetteranno di farle pervenire un resoconto personalizzato e di contattarla se desidera ottenere un sostegno nel corso del programma:

1 - Cognome:
2 - Nome:
3 - Via:
4 - Codice postale:
5 - LocalitÓ:
6 - Nazione:
7 - E-mail:


8 - Lei Ŕ?
9 - La sua data di nascita? giorno
mese
anno
10 - Ha figli di etÓ inferiore ai 18 anni ?
11 - In totale, quanti anni di studio ha effettuato ?
(Sommare gli anni di scuola elementare + medie + scuole tecniche + apprendistato + universitÓ)

totale anni


12 - Quale delle affermazioni seguenti corrisponde alla sua situazione attuale

13 - Utilizza attualmente un prodotto farmaceutico contenente nicotina (cerotti, gomme da masticare o spray nasale)?

14 - Gradiremmo raccogliere le sue risposte in una banca-dati al fine di poterle indicare, se lo desidara, se ha progredito all'interno del programma. Questo ci permetterà di effettuare delle regolari analisi statistiche.
Faccia una crocetta se NON VUOLE che le sue risposte siano memorizzate.

Faccia una crocetta anche nel caso in cui risponde al questionario solo per curiosità e non seriamente.


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