| Actuellement, fumez-vous du tabac? |
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Au cours des 31 derniers jours,
au cours de combien de jours avez-vous fumé?
(si vous ne fumez pas, indiquez zéro) |
jours/31 |
| Au cours des 7 derniers jours,
avez-vous fumé du tabac (même une seule
bouffée de cigarette, cigare, pipe, etc)? |
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Une question
pour les EX-fumeurs:
A quelle date avez-vous arrêté de fumer? |
J'ai arrêté le:
Jour:
Mois:
Année:
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| ...et
quelques questions pour les fumeurs:
Combien de cigarettes fumez-vous
par jour, en moyenne? |
Cig./jour |
| D'habitude, combien de temps après
votre réveil fumez-vous votre première
cigarette? |
Minutes |
| Indiquez par un chiffre entre
0 et 100 quel est votre degré de dépendance
des cigarettes:
Je NE suis absolument
PAS dépendant des cigarettes = 0
Je suis extrêmement dépendant des cigarettes = 100 |
Dépendance |
| Pour vous, arrêter définitivement
de fumer serait: |
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| Veuillez
indiquer si vous êtes d'accord avec chacune
des affirmations suivantes: |
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| Après quelques heures passées
sans fumer, je ressens le besoin irrésistible
de fumer |
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| Je suis stressé à l'idée
de manquer de cigarettes |
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| Avant de sortir, je m'assure toujours
que j'ai des cigarettes sur moi |
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| Je suis prisonnier des cigarettes |
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| Je fume trop |
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| Il m'arrive de tout laisser tomber
pour aller acheter des cigarettes |
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| Je fume tout le temps |
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| Je fume malgré les risques
que cela entraîne pour ma santé |
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| Trouvez-vous qu'il est difficile de
vous abstenir de fumer dans les endroits où c'est
interdit (p.ex. cinémas, bibliothèques) |
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| A quelle cigarette renonceriez-vous
le plus difficilement? |
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| Fumez-vous à intervalles plus
rapprochés durant les premières heures
de la matinée que durant le reste de la journée? |
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| Fumez-vous lorsque vous êtes
malade au point de devoir rester au lit presque toute
la journée? |
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| Avez-vous l'intention d'arrêter
de fumer?
Non, je n'ai PAS l'intention
d'arrêter de fumer = a
J'envisage d'arrêter dans les 6 prochains mois = b
J'ai décidé d'arrêter dans les 30 prochains jours =
c |
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| Actuellement, essayez-vous
sérieusement d'arrêter de fumer? |
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| Au cours des 12 derniers mois,
avez-vous fait une tentative sérieuse pour
arrêter de fumer? |
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| En ce moment... |
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| Je me sens calme |
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| Je me sens en sécurité |
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| Je suis tendu(e) |
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| Je me sens surmené(e) |
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| Je me sens tranquille |
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| Je me sens bouleversé(e) |
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| Je suis préoccupé(e)
actuellement par des malheurs possibles |
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| Je me sens comblé(e) |
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| Je me sens effrayé(e) |
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| Je me sens à l'aise |
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| Je me sens sûr(e) de moi |
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| Je me sens nerveux(se) |
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| Je suis affolé(e) |
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| Je me sens indécis(e) |
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| Je suis détendu(e) |
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| Je me sens satisfait(e) |
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| Je suis préoccupé(e) |
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| Je me sens tout emmêlé(e) |
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| Je sens que j'ai les nerfs solides |
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| Je me sens bien |
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