性别

吸烟与健康问卷

感谢光临日内瓦大学社会与预防医学所戒烟网站，本网站致力于协助你戒掉吸烟习惯。
请填写这份问卷，以便我们了解你现时的吸烟状况。
所有个人资料绝对保密，只用作纪录和评估。
如果你对此填写问卷有任何疑问，请向联系人咨询。
在此，我们对你的参与表示忠心的感谢！

请务必回答完所有问题，谢谢您的合作！

请选择和输入您的个人信息:

性别：
出生年月：	年
现居住国家或地区：	国家地区
学历：
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请回答以下问题：

1	你现在是否吸烟?	从来不吸偶尔吸（但不是每天）每天吸
2	你从几岁开始每天吸烟？	岁
3	你每天吸烟一支或以上共计多长时间？	年个月
4	最近6个月以来，你平均每天吸几支烟？	支/天
5	你起床后多久吸第一支烟？	5分钟内 6至30分钟内 31至60分钟内 60分钟后
6	在起床后数小时内你吸烟的次数是否比一天内的其他时间频繁？	是不是
7	在非吸烟区，你是否感觉难以难以忍住不吸烟？	是不是
8	你觉得一天当中哪一支烟最难放弃？	早晨第一支其他
9	当你患病至大部分时间卧床时，你是否吸烟？	是不是
10	请列举你认为吸烟的优点：
11	请列举你认为吸烟的缺点：
12	请列举你知道的吸烟会导致的疾病：
13	你是否想过戒烟的益处：	从来没有有时候经常任何时候
14	你认为彻底戒烟对你来说是：	根本不可能太困难有些困难有些容易非常容易
15	你是否认真地尝试过戒烟：	没有 1次 2至5次 6至10次 10次以上
16	你是否想戒烟：	想不想不确定
17	你打算什么时候戒烟：	已经开始戒烟从今天开始在7天内开始在30天内开始在6个月内开始在6个月后开始还没决定
18	你是否了解一些戒烟补充疗法？如果是，请列举，并说明他们的效果：	完全不了解了解，例如：
19	你是否会使用尼古丁补充疗法帮助你戒烟？	会不会不确定
20	假如你尝试戒烟，你估计最难面对的困难是什么？请举例说明：

　此问卷调查表创建及联系人: 杨波