| Actuellement,
fumez-vous du tabac?
Oui, je fume du tabac tous les jours = a
Oui, je fume occasionnellement (pas tous les jours) = b
Non, j'ai arrêté de fumer = c
Non, je n'ai jamais été fumeur-se = d |
|
| Au cours des 30
derniers jours, pendant combien de jours avez-vous fumé? |
jours/30 |
| En moyenne, combien
de cigarettes par jour fumez-vous, actuellement? |
cig./jour actuellement
(Si vous avez arrêté de fumer, indiquez
zéro) |
| Combien de cigarettes
fumiez-vous par jour, il y a 4 semaines? |
cig./jour, il y a 4 semaines |
| D'habitude, combien
de temps après votre réveil fumez-vous votre première
cigarette? |
minutes |
| Veuillez décrire
votre désir ou besoin de fumer |
|
| Veuillez décrire
votre degré de motivation à arrêter de fumer, sur un
échelle de 0 à 100:
Je N'ai absolument PAS l'intention d'arrêter de
fumer = 0
J'ai fermement decidé d'arrêter de fumer immédiatement
= 100 |
motivation |
| Veuillez décrire
votre degré de confiance en votre capacité d'arrêter
de fumer, sur une échelle de 0 à 100:
Je n'ai absolument aucune chance de réussir à
arrêter de fumer = 0
Je suis absolument sûr-e que je vais réussir, si j'essaye
d'arrêter de fumer = 100 |
confiance |
| Avez-vous l'intention
d'arrêter de fumer?
Non = a
Oui, mais pas dans les 2 prochaines semaines = b
Oui, j'ai l'intention d'arrêter dans les 2 prochaines semaines =
c |
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| Si vous avez
l'intention d'arrêter de fumer dans les 2 prochaines semaines, est-ce
que vous...
...préférez fortement arrêter de
fumer d'un seul coup = a
...préférez fortement réduire d'abord votre consommation
de cig., puis arrêter de fumer dans 2 semaines = b
...vous n'avez pas de forte préférence pour a ou
b = c |
|
| Au cours du dernier
mois, avez-vous souvent été ennuyé par le sentiment
de vous sentir déprimé-e, sans espoir ou d'avoir le
cafard? |
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| Au cours du dernier
mois, avez-vous souvent été ennuyé par le fait de ressentir
peu d'intérêt ou peu de plaisir à faire les choses? |
|
| Etes-vous ? |
|
| Quand êtes
vous né-e? |
Je suis né-e
en
|
| Dans quel pays
habitez-vous? |
|
| Si vous
avez déjà essayé d'arrêter de
fumer: |
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| Lors de votre
dernière tentative d'arrêt, avez-vous arrêté d'un
seul coup ou avez-vous d'abord réduit votre consommation de cigarettes
avant d'arrêter? |
|
| Si vous
avez recommencé à fumer, après une tentative
d'arrêt: |
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| Quand avez-vous
recommencé à fumer? |
Après avoir
essayé d'arrêter, j'ai recommencé à fumer le:
Jour:
Mois:
Année:
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| Questions
pour les EX-fumeurs: |
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| Quand avez-vous
arrêté de fumer? |
J'ai
arrêté de fumer le:
Jour:
Mois:
Année:
|