| Quelle marque de cigarettes fumez-vous (ou fumiez-vous
avant d'arrêter)? |
Marque:
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| Dans cette marque, quel type de cigarettes? |
Type:
tel qu'inscrit sur le paquet (p. ex. "Light"):
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| Indiquez le nombre de milligrammes de nicotine
inscrit sur le paquet: |
mg nicotine |
| Indiquez le nombre de milligrammes de goudrons
inscrit sur le paquet: |
mg goudrons (tar ou Teerstoffe) |
| En tout, avez-vous fumé AU MOINS 100 cigarettes
au cours de votre vie, ou une quantité équivalente
de tabac? |
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| Au cours des dernières 24
heures, avez-vous fumé du tabac, même
une seule bouffée
de cigarette, cigare, pipe, etc.? |
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| Au cours des 7 derniers
jours, avez-vous fumé du tabac, même
une seule bouffée
de cigarette, cigare, pipe, etc.? |
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| Au cours des 4 dernières
semaines, avez-vous fumé du tabac,
même une seule
bouffée de cigarette, cigare, pipe, etc.? |
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| Actuellement, fumez-vous du tabac? |
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| Utilisez-vous actuellement un substitut
nicotinique (=patch, gomme à mâcher,
tablette, inhalateur ou spray nasal de nicotine)? |
1= Oui, j'utilise
ces produits tous les jours
2= Oui, je les utilise
occasionnellement (pas tous les jours)
3= Non, je N'utilise
PAS ces produits actuellement
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| Utilisez-vous actuellement le médicament
pour arrêter de fumer nommé "bupropion"
ou "Zyban"? |
1= Oui, j'utilise
du Zyban tous les jours
2= Oui, j'utilise du
Zyban occasionnellement (pas tous les jours)
3= Non, je N'utilise
PAS de Zyban actuellement
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| Utilisez-vous actuellement un AUTRE médicament
pour arrêter de fumer: |
si oui lequel ?
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| Questions pour les EX-fumeurs:
Quand avez-vous arrêté de fumer?
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J'ai arrêté de fumer le:
Jour:
Mois:
Année:
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| Le jour où vous avez arrêté
de fumer, à quelle heure avez-vous fumé
votre dernière cigarette? |
Le jour où j'ai arrêté de
fumer, j'ai fumé ma dernière cigarette
à
heures |
| Question pour les fumeurs:
Combien de cigarettes fumez-vous par jour, en
moyenne?
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cigarettes par jour |