Evaluez vos symptômes de sevrage du tabac et obtenez un compte rendu individuel

Les affirmations suivantes portent sur la façon dont vous vous sentez aujourd'hui. Veuillez indiquer si vous êtes d'accord avec chacune de ces affirmations.

Je n'ai pas le moral





J'ai une idée fixe, fumer une cigarette





Je suis irritable





J'ai de la peine à réfléchir





Je mange davantage que d'habitude





J'ai des insomnies





Je ressens un besoin irrésistible de fumer





Je me sens inquiet





Je manque de patience





Il m'est difficile d'être attentif dans mes tâches





Le soir, il m'est difficile de m'endormir





J'ai pris du poids récemment





Je me sens nerveux





J'ai envie de tenir une cigarette entre mes doigts





Je me sens angoissé





Je me réveille souvent pendant la nuit





Mon appétit est augmenté





J'éprouve de la difficulté à me concentrer





Je me mets facilement en colère





La cigarette me manque terriblement





J'ai le cafard





 

Les questions suivantes concernent le tabagisme:

Actuellement, fumez-vous du tabac?





Utilisez-vous actuellement un substitut nicotinique ?
(=patch, gomme à mâcher, tablette, inhalateur ou spray nasal de nicotine)





Utilisez-vous actuellement le médicament pour arrêter de fumer nommé "bupropion" ou "Zyban"?





 

Questions pour les EX-fumeurs:

Quand avez-vous arrêté de fumer?
J'ai arrêté de fumer le:
Jour:
Mois:
Année:

 

Question pour les fumeurs:

Combien de cigarettes fumez-vous par jour, en moyenne?

cigarettes par jour

 

Questions pour tous:

Etes-vous?



Quel âge avez-vous?
ans

Dans quel pays habitez-vous?

Si vous souhaitez obtenir un graphique de progression de vos symptômes de sevrage du tabac, veuillez indiquer votre prénom et votre adresse de courriel. Nous vous contacterons à la fréquence de votre choix pour vos poser les mêmes questions et vous proposer un compte rendu individuel où des graphiques vous indiqueront lévolution de lintensité de vos symptômes au cours du temps.

Prénom:


E-mail:

A quelle fréquence souhaitez-vous ré-évaluer vos symptômes de sevrage ?






Nous souhaitons archiver vos réponses sur support informatique, pour réaliser des analyses statistiques sous forme anonyme, et pour recontacter ceux qui le souhaitent.

Veuillez vérifier que vous avez répondu à TOUTES les questions et cliquez ci-dessous.