MODULE D'ACCOMPAGNEMENT
A L'ARRET DU TABAC

Le présent module a été conçu pour aider les personnes qui viennent d'arrêter de fumer, ainsi que celles qui ont l'intention de le faire dans les prochains jours.

Il est construit autour du jour où on arrête de fumer, car le fait de fixer une date d'arrêt et de s'y tenir est une étape importante dans le processus menant à l'abstinence.

Le module de suivi envoie automatiquement un message électronique (e-mail) personnalisé tous les deux jours pendant deux semaines, puis un message par semaine pendant 5 semaines (total : 12 messages sur un mois et demi).


Important: Pour que le module fonctionne, merci de répondre à TOUTES les questions

Si vous avez déjà rempli ce questionnaire une fois, merci de cliquer ici.
Votre date d'arrêt du tabac
(Fumeurs : fixez ici la date à laquelle vous arrêterez de fumer)
Votre prénom ou pseudo
Votre adresse de courrier électronique (email)
Laquelle des propositions suivantes décrit le mieux votre situation actuelle?
Etes-vous? Un homme Une femme
Quelle est votre année de naissance?
Avez-vous (ou vivez-vous avec) des enfants de moins de 18 ans? Oui Non
Combien dépensez-vous (dépensiez-vous) par jour pour vos cigarettes, en moyenne? / jour
Au cours des 12 derniers mois, avez-vous effectué une tentative sérieuse d'arrêter de fumer? Oui Non
Utilisez-vous ACTUELLEMENT des substituts nicotiniques? (patch, gommes, pastilles, inhalateur)
Utilisez-vous ACTUELLEMENT du Zyban (bupropion)?
Utilisez-vous actuellement un AUTRE médicament pour arrêter de fumer: si oui lequel ?
Au cours des derniers mois, avez-vous effectué des consultations de sevrage auprès d'un médecin, infirmier ou psychologue spécialisé? Oui Non
Au cours des derniers mois, avez-vous effectué des consultations de sevrage par téléphone (help-line, quit-line)? Oui Non
Au cours des prochains mois, avez-vous l'intention d'utiliser des substituts nicotiniques? (patch, gommes, pastilles, inhalateur) Oui Non
Au cours des prochains mois, avez-vous l'intention d'utiliser du Zyban (bupropion)? Oui Non
Au cours des prochains mois, avez-vous l'intention d'effectuer des consultations de sevrage auprès d'un médecin, infirmier ou psychologue spécialisé? Oui Non
Au cours des prochains mois, avez-vous l'intention d'effectuer des consultations de sevrage par téléphone (help-line, quit-line)? Oui Non
Niveau de dépendance - Test de dépendance CDS-5  
Indiquez par un chiffre entre 0 et 100 quel est votre degré de dépendance des cigarettes:
Je NE suis absolument PAS dépendant des cigarettes = 0
Je suis extrêmement dépendant des cigarettes = 100
Combien de cigarettes fumez-vous (fumiez-vous) par jour, en moyenne? Cig./jour
D'habitude, combien de temps après votre réveil fumez-vous (fumiez-vous) votre première cigarette? Minutes
Pour vous, arrêter définitivement de fumer serait :
Après quelques heures sans fumer, vous ressentez un besoin irrésistible de fumer
Symptômes de sevrage
Les affirmations suivantes portent sur la façon dont vous vous sentez AUJ0URD'HUI.
Veuillez indiquer si vous êtes d'accord avec chacune de ces affirmations.
  Absolument pas d'accord Plutôt pas d'accord Plus ou moins d'accord Plutôt d'accord Tout à fait d'accord
Je n'ai pas le moral
Je suis irritable
J'ai de la peine à me concentrer
Je mange davantage que d'habitude
J'ai des insomnies
Je me sens inquiet
Je manque de patience
Je ressens un besoin irrésistible de fumer
Combien pesez-vous actuellement?             kg