| Avez-vous déjà fumé AU MOINS
100 cigarettes en tout, dans votre vie? |
|
| Actuellement, fumez-vous du tabac? |
|
| Au cours des 31 derniers jours, au cours
de combien de jours avez-vous fumé? |
J'ai fumé au cours de
jours |
| Avez-vous fumé du tabac (même une
seule bouffée de cigarette, cigare, pipe,
etc) au cours des 7 derniers jours? |
|
| Actuellement, êtes vous en train d'essayer
d'arrêter de fumer? |
|
| Pensez-vous que cela vous aiderait à arrêter
de fumer, si vous receviez régulièrement
des messages SMS sur les méthodes et trucs
pour arrêter de fumer, sur les bénéfices
de l'arrêt et les risques du tabac, sur la
dépendance et les médicaments pour
la traiter, sur les adresses des consultations de
sevrage et des forums de discussion entre ex-fumeurs? |
Cela m'aiderait:
à arrêter de fumer
|
| A quelle fréquence préférez-vous
recevoir des messages SMS sur l'arrêt du tabac?
Aucun message SMS = a
1 SMS tous les 2 mois = b
1 SMS par mois = c
1 SMS par semaine = d
2 à 6 SMS par semaine = e
1 SMS par jour = f
2 SMS par jour = g
3 SMS par jour = h |
|
| Combien de SMS par jour seriez-vous prêt à recevoir,
au maximum? |
Au max.
SMS / jour |
| Vous abonneriez-vous à un tel service SMS...
- s'il était gratuit? |
|
| - s'il coûtait 0.10 CHF
par SMS |
|
| - s'il coûtait 0.20 CHF
par SMS |
|
| - s'il coûtait 0.40 CHF
par SMS |
|
| Combien seriez-vous prêt a payer au maximum, par
SMS, pour un tel service? |
Au max.
centimes de CHF par SMS |
Une question pour les
EX-fumeurs:
A quelle date avez-vous arrêté de fumer? |
J'ai arrêté le:
Jour:
Mois:
Année:
|
| ...et 4 questions pour
les fumeurs:
1- Combien de cigarettes fumez-vous par
jour, en moyenne? |
Cig./jour |
| 2- D'habitude, combien de temps après votre
réveil fumez-vous votre première cigarette? |
Minutes |
| 3- Avez-vous l'intention d'arrêter de fumer?
Non, je N'ai PAS l'intention d'arrêter =
a
Je me dis que je devrais arrêter, mais pas immédiatement =
b
J'ai décidé d'arrêter dans les 30 prochains jours =
c |
|
| 4- Si vous avez recommencé à fumer,
après une tentative d'arrêt, quand avez-vous
recommencé? |
J'ai recommencé à fumer le:
Jour:
Mois:
Année:
|
Pour terminer, voici quelques questions
sur vous-même:
| Etes-vous? |
|
| Quel âge avez-vous? |
J'ai
ans |
| Dans quel pays vivez-vous? |
|
| En tout, combien d'années d'enseignement
avez-vous suivies? (Ajoutez les années
d'école primaire et secondaire, lycée/gymnase,
apprentissage, écoles professionnelles et
université) |
années en tout |
| Vous sentez-vous souvent triste ou déprimé-e? |
|
| Veuillez citer les 3 messages SMS (max 150 caractères)
qui, à votre avis, sont les plus efficaces
pour motiver et aider à arrêter de fumer: |
1-
2-
3-
|
Suivi:
Nous aimerions vous contacter par e-mail dans
un mois pour vous demander si vous êtes abonné au
service SMS et pour vous demander si vous êtes
satisfait de ce service.
Les informations permettant l'identification des participants à cette
enquête et les adresses e-mail ne seront accessibles qu'à Jean-Francois
Etter (Dr sci. polit., Université de Genève) qui
est responsable de cette enquête, et à un informaticien
placé sous sa responsabilité. Ces informations ne
seront transmises à personne d'autre, et ne seront utilisées
que pour le suivi après un mois des participants à cette
enquête. |
Prénom:
E-mail:
|
Archivage des données:
Nous souhaitons archiver vos réponses
sur support informatique, pour conduire des analyses
statistiques sous forme anonyme, et pour organiser
le suivi après un mois.
- Si vous NE souhaitez PAS que vos réponses soient
archivées, veuillez cliquer ici:
- Cliquez aussi ici si vous répondez "juste pour voir" et non
pas sérieusement: |
Pas d'archivage:
|
Created by , last modified Nov. 30, 2004