Questionnaire sur la respiration, pour les fumeurs quotidiens
  • Le but de ce questionnaire est d'évaluer les changements à court terme dans les symptômes respiratoires.
  • Pour cela, nous souhaitons que vous répondiez à ce questionnaire chaque jour pendant 7 jours.
  • Nous demanderons à un fumeur sur deux d'arrêter de fumer pendant cette période.
  • Pour participer, il faut être fumeur quotidien et avoir au moins 18 ans.
  • Vos réponses seront archivées sur support informatique, pour conduire des analyses statistiques sous forme anonyme.

Questions sur la respiration:
En moyenne, au cours des dernières 24 heures, vous-êtes-vous senti(e):

Jamais

Presque jamais

Quelquefois

Assez souvent

Souvent

Très souvent

Presque tout le temps

Essoufflé(e) au repos?

Essoufflé(e) en faisant des efforts physiques?

En général, au cours des dernières 24 heures:
Avez-vous toussé?

Avez-vous eu des glaires?

Questions sur la fumée:
Actuellement, fumez-vous du tabac ou du cannabis?
Avez-vous fumé du tabac ou du cannabis, même une seule bouffée...

... aujourd'hui?

... au cours des dernières 24 heures?

Si vous avez arrêté de fumer:

Quand avez-vous arrêté?
J'ai arrêté de fumer le:
Jour:
Mois:
Année:
Si vous fumez:

En moyenne, combien de cigarettes fumez-vous par jour, actuellement?

cig./jour
D'habitude, combien de temps après votre réveil fumez-vous votre première cigarette de la journée? minutes

Voici quelques questions sur vous-même:
Souffrez-vous aujourd'hui d'un refroidissement, d'un rhume ou d'une grippe?
Etes-vous?
Quel âge avez-vous? J'ai ans

Nous souhaitons vous demander de répondre quotidiennement à ce questionnaire pendant 7 jours.
Les participants auront une chance égale (tirage au sort) de devoir:
A) arrêter de fumer immédiatement et ne pas fumer durant les 7 prochains jours, ou
B) continuer à fumer comme d'habitude durant les 7 prochains jours.

Si vous fumez tous les jours et que vous souhaitez participer, veuillez répondre aux questions suivantes:
Si le hasard vous attribue au groupe A, vous engagez-vous à arrêter de fumer immédiatement, dès maintenant, et à ne pas fumer durant les 7 prochains jours?
Si le hasard vous attribue au groupe B, vous engagez-vous à continuer à fumer comme d'habitude durant les 7 prochains jours?
Vous engagez-vous à consulter chaque jour votre e-mail indiqué ci-dessous et à répondre encore 7 fois à ce questionnaire, chaque jour durant les 7 prochains jours?
Si vous avez répondu "Oui" aux 3 questions ci-dessus, veuillez indiquer votre prénom et votre adresse e-mail.
Ces informations ne seront utilisées que dans le cadre de cette enquête et ne seront transmises à personne.
Prénom ou pseudo:
E-mail:

Cliquez ci-dessous pour envoyer vos réponses:


[Créé par JF Etter, 01.12.2009]