Questions sur la respiration:

En moyenne, au cours des dernières 24 heures, vous-êtes-vous senti(e):	Jamais	Presque jamais	Quelquefois	Assez souvent	Souvent	Très souvent	Presque tout le temps
Essoufflé(e) au repos?
Essoufflé(e) en faisant des efforts physiques?
En général, au cours des dernières 24 heures:
Avez-vous toussé?
Avez-vous eu des glaires?

Questions sur la fumée:

Actuellement, fumez-vous du tabac ou du cannabis?	Oui, je fume tous les jours Oui, occasionnellement (PAS tous les jours) Non, j'ai arrêté de fumer Non, je n'ai jamais été fumeur
Avez-vous fumé du tabac ou du cannabis, même une seule bouffée... ... aujourd'hui?	Oui Non
... au cours des dernières 24 heures?	Oui Non
Si vous avez arrêté de fumer: Quand avez-vous arrêté?	J'ai arrêté de fumer le: Jour: Je ne sais pas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mois: Je ne sais pas Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Décembre Année: 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1970 1965 1960 1955 1950
Si vous fumez: En moyenne, combien de cigarettes fumez-vous par jour, actuellement?	0 0.5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 25 28 29 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 90 100 cig./jour
D'habitude, combien de temps après votre réveil fumez-vous votre première cigarette de la journée?	Moins d'une 1 2 3 4 5 6 8 10 15 20 25 30 35 40 45 50 60 75 90 2 heures 3 heures 4 heures 5 heures 6 heures 7 heures 8 heures 10 heures 12 heures 14 heures 16 heures minutes

Voici quelques questions sur vous-même:

Souffrez-vous aujourd'hui d'un refroidissement, d'un rhume ou d'une grippe?	Oui Non
Etes-vous?	Un homme Une femme
Quel âge avez-vous?	J'ai 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 95 ans

Nous souhaitons vous demander de répondre quotidiennement à ce questionnaire pendant 7 jours.
Les participants auront une chance égale (tirage au sort) de devoir:
    A) arrêter de fumer immédiatement et ne pas fumer durant les 7 prochains jours, ou    
    B) continuer à fumer comme d'habitude durant les 7 prochains jours. 

Si vous fumez tous les jours et que vous souhaitez participer, veuillez répondre aux questions suivantes:

Si le hasard vous attribue au groupe A, vous engagez-vous à arrêter de fumer immédiatement, dès maintenant, et à ne pas fumer durant les 7 prochains jours?	Oui, je m'engage à arrêter de fumer immédiatement si vous me le demandez Non
Si le hasard vous attribue au groupe B, vous engagez-vous à continuer à fumer comme d'habitude durant les 7 prochains jours?	Oui, je m'engage à continuer à fumer pendant 7 jours si vous me le demandez Non
Vous engagez-vous à consulter chaque jour votre e-mail indiqué ci-dessous et à répondre encore 7 fois à ce questionnaire, chaque jour durant les 7 prochains jours?	Oui, je m'engage à consulter mon e-mail et à répondre 7 fois à ce questionnaire Non
Si vous avez répondu "Oui" aux 3 questions ci-dessus, veuillez indiquer votre prénom et votre adresse e-mail. Ces informations ne seront utilisées que dans le cadre de cette enquête et ne seront transmises à personne.	Prénom ou pseudo: E-mail:

Cliquez ci-dessous pour envoyer vos réponses:

[Créé par JF Etter, 01.12.2009]