| Au cours de votre vie, avez-vous
déjà fumé |
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| Actuellement, fumez-vous du tabac? |
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Avez-vous l'intention
d'arrêter de fumer?
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| Au cours des 12 derniers mois, avez-vous tenté
sérieusement d'arrêter de fumer? |
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| Etes-vous actuellement en train
d'essayer d'arrêter de fumer? |
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| Indiquez par un chiffre entre 0 et 100 quel est votre
degré de dépendance des cigarettes:
Je NE suis absolument PAS dépendant
des cigarettes = 0
Je suis extrêmement dépendant des cigarettes
= 100
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Dépendance |
| Combien de cigarettes fumez-vous
par jour, en moyenne? |
Cig./jour |
| D'habitude, combien de temps après votre réveil
fumez-vous votre première cigarette? |
Minutes |
| Pour vous, arrêter définitivement
de fumer serait: |
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| Trouvez-vous qu'il est difficile de vous abstenir
de fumer dans les endroits où c'est interdit
(p.ex. cinémas, bibliothèques) |
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| A quelle cigarette renonceriez-vous
le plus difficilement? |
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| Fumez-vous à intervalles plus rapprochés
durant les premières heures de la matinée
que durant le reste de la journée? |
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| Fumez-vous lorsque vous êtes
malade au point de devoir rester au lit presque toute
la journée? |
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| Combien seriez-vous prêt(e) à payer pour
un traitement qui vous permettrait à coup sûr
d'arrêter définitivement de fumer, sans
souffrir du manque de cigarettes? |
en Euros:
ou en Francs Suisses:
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| D'habitude, le soir, combien de
temps avant de vous coucher et d'éteindre la lumière
fumez-vous votre dernière cigarette? |
minutes |
| Le soir, fumez-vous une dernière cigarette juste avant
de vous coucher et d'éteindre la lumière? |
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| Vous arrive-t-il de vous relever la nuit pour fumer ? |
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| Quelle est votre marque (et type)
de cigarettes habituelle ? |
Marque:
Type:
tel qu'inscrit sur le paquet (p. ex. "Light"):
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| Indiquez le nombre de milligrammes de nicotine inscrit
sur le paquet: |
mg nicotine
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| Indiquez le nombre de milligrammes
de goudrons inscrit sur le paquet: |
mg goudrons (tar ou Teerstoffe)
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| Au cours de votre vie : |
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| Aviez-vous constaté que vous
deviez fumer de plus grandes quantités pour obtenir
le même effet qu'auparavant ? |
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| Lorsque vous fumiez moins, aviez-vous des problèmes
tels que sentir votre cœur ralentir, des difficultés
à dormir, ou vous sentir agité(e), anxieux(se),
irritable ou déprimé(e), ou une prise
de poids (+5%) ou une augmentation de l'appétit
? |
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Vous arrivait-il de fumer pour éviter d'avoir
ces problèmes ou pour vous sentir mieux ? |
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| Vous arrivait-il souvent lorsque vous commenciez à
fumer, de fumer plus que vous n'en aviez l'intention
? |
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| Aviez-vous essayé de réduire
votre consommation de tabac ou d'arrêter de fumer
? |
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| Les jours où vous fumiez, vous arrivait-il
de fumer cigarette sur cigarette pendant plus de deux
heures ? |
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| Aviez-vous réduit certaines
de vos activités (activités quotidiennes,
loisirs, travail) à cause du tabac ou de l'interdiction
de fumer dans certains endroits ? |
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| Aviez-vous continué à fumer tout en
sachant que cela vous entraînait des problèmes
de santé ? |
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| Quand pour la première
fois avez-vous eu les problèmes dont nous venons
de parler ? (parmi les 7 questions ci-dessus) |
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| Quand pour la dernière
fois avez-vous eu les problèmes dont nous venons
de parler ? (parmi les 7 questions ci-dessus) |
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