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MÓDULO DE
ACOMPAÑAMIENTO A LA DEJADA DEL TABACO
El presente módulo ha sido concebido
para ayudar las personas que acaban de dejar
de fumar, así que aquellas que tienen la intención
de hacerlo en los próximos días.
Está construido alrededor del día
donde se deja de fumar, ya que el hecho de fijar una
fecha para dejarlo y de asumirla es una etapa importante
en el proceso que lleva a la abstinencia.
El módulo de seguimiento envía
automáticamente un mensaje electrónico
(e-mail) personalizado cada dos días durante dos
semanas, después un mensaje por semana durante
5 semanas (total: 12 mensajes en un mes y medio).
Importante: Para que el módulo funcione,
responda a TODAS las preguntas, gracias
Si usted ya ha rellenado este cuestionario una vez, .
| Su
fecha de dejada del tabaco(Fumadores : fije
aquí la fecha en la cuál dejará de
fumar) |
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| Su nombre ó seudónimo |
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| Su
dirección de correo electrónico
(e-mail) |
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¿Cuál de
las proposiciones siguientes describe mejor
su situación actual?
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| ¿Usted
es? |
Un hombre
Una mujer |
| ¿Cuál
es su año de nacimiento? |
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| ¿Tiene
usted (ó vive usted con) hijos de
menos de 18 años? |
Si
No |
| ¿Cuánto
gasta usted (gastaba usted) por día
para sus cigarrillos, de media? |
/ día |
| ¿En
el curso de los 12 meses últimos,
ha efectuado usted un intento serio de dejar
de fumar? |
Si
No |
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Utiliza usted ACTUALMENTE
sustitutos nicotínicos? (parches,
chicles, pastillas, inhalador)
|
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¿Utiliza usted ACTUALMENTE Zyban
(bupropion)?
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| Utiliza usted actualmente OTRO medicamento para
dejar de fumar: |
Si, ¿cuál?
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| ¿En el curso
de los últimos meses, ha efectuado
usted consultaciones de desadicción
con un médico, enfermero ó psicólogo
especialista? |
Si
No |
| ¿En el curso
de los últimos meses, ha efectuado
consultaciones de desadicción por
teléfono (help-line, quit-line)? |
Si
No |
| En el curso de
los próximos meses, tiene usted la
intención de utilizar substitutos
nicotínicos? (parche, chicles, pastillas,
inhalador) |
Si
No |
| ¿En el curso
de los próximos meses, tiene usted
la intención de utilizar Zyban (bupropion)? |
Si
No |
| ¿En el curso
de los próximos meses, tiene usted
la intención de efectuar consultaciones
de desadicción con un médico,
enfermero ó psicólogo especialista? |
Si
No |
| ¿En el curso
de los próximos meses, tiene usted
la intención de efectuar consultaciones
de desadicción por teléfono
(help-line, quit-line)? |
Si
No |
| Nivel
de dependencia - Test de dependencia CDS-5 |
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| Indique por una
cifra entre 0 et 100 cuál es su grado
de dependencia a los cigarrillos: NO soy
en absoluto dependiente de los cigarrillos
= 0 Soy extremadamente dependiente de los
cigarrillos = 100 |
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| ¿Cuántos
cigarrillos fuma usted (fumaba usted) por
día, de media? |
cigarrillos/día |
| ¿De costumbre,
cuánto tiempo después de despertarse
fuma usted (fumaba usted) su primer cigarrillo? |
Minutes |
| Para usted, dejar
definitivamente de fumar seria : |
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| Después
de algunas horas sin fumar, usted siente
una necesidad irresistible de fumar |
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